نموذج موافقة مبينة على العلاج العام

• هذه الإستمارة سارية المفعول بالمجمع الطبي إلا ان يحدد خلاف ذلك.

• ينبغي تعبئة هذه الإستماره عند التسجيل وفتح الملف بالمجمع.

موافقة العلاج الطبي

• أن تجرى الفحوصات المخبرية و الإشعاعية الروتينية حسبما يراها الطبيب ضرورية للتشخيص والعلاج، وأدرك انه يمكنني الإستفسار من الأطباء المشرفين على علاجي في أي وقت عن أي معلومات عن حالتي المرضية، كما انني أدرك عدم إمكانية التكهن أوضمان أية نتائج طبية للعلاج الذي اتلقاه.

• أعلم ان أعضاء الفريق الطبي المعالج يتكون من الأطباء المعالجين ومن ينوب عنهم والموظفين العاملين بالمجمع الطبي بما يشمل ولا يقتصر على الموظفين الطبيين المهنيين وموظفي هيئة التمريض والفنيين وغيرهم من الموظفين المكلفين بالعمل والإشراف على تقديم الرعاية الصحية للمرضى.

إذن باستخدام المعلومات الطبية

• أفهم أنه يتم الاحتفاظ بسجلي الطبي وأسمح بالوصول إلى الأشخاص المشاركين في رعايتي.

• أقر انه ليس لدي مانع ان يقوم الطبيب بالحصول على التاريخ المرضي مني ومعاينتي وفحصي سريرياً وإجراء أي تدخل بسيط مثل تنظيف وإزالة الأظافر والجلد والجروح، أخذ العينات والخزعات، وإعطاء حقن للعلاج والتخدير وما شابه ذلك حسب الحاجة.

• أقر بالموافقة على قيام [مجمع خالد محمد إدريس الطبي المتخصص] بإرسال صور من ملفي الطبي أو البيانات والمعلومات أوالتقارير الطبية عني إلى الجهات أو السلطات الاخرى المسؤلة عن تسديد فواتير العلاج أو التحقيقات القضائية عندما تكون هذه المستندات والمعلومات والبيانات مطلوبة.

• أقر بالموافقة على استخدام البيانات والمعلومات أوالتقارير الطبية لأغراض البحث و الدراسات العلمية مع المحافظه التامة وحماية سرية معلوماتي الشخصية.

موافقة مبنية على التصوير الطبي

• أقر بأنه لا مانع لدي بأن يقوم الطبيب أو معاونيه بتصوير حالتي المرضية وذلك لأغراض متابعة مرضي وإرشاد المرضى والتعليم الطبي والتثقيف العام عبر وسائل الاعلام المختلفة وتعتبر هذه الصور ملك للطبيب وله حق التصرف فيها، مع المحافظه التامة وحماية سرية معلوماتي الشخصية، وأنني على علم تام أنه قد يكون هناك بعض الطلاب لشرح الحالات المرضية لأغراض علمية هادفة مع عدم قيامهم بأي إجراءات طبية.

حقوق ومسؤليات المرضى

• أقر بأنني قد أطلعت على وثيقة حقوق ومسؤليات المرضى.

المسؤولية المالية

• أتعهد بالإلتزام بواجباتي ومسؤولياتي المالية والتي تشمل ولا تقتصر على تسديد المبالغ المالية المستحقة لمجمع خالد ادريس المتخصص الطبي عند طلبها أو استحقاقها نظير خدمات الرعاية الصحية والعلاجية المقدمه لي.

• أصرح لـ[مجمع خالد محمد إدريس الطبي المتخصص] بالإفصاح الى شركة التأمين الخاصة بي أو أي أطراف أخرى قد تكون مسؤولة جميع أو جزء من رسوم العلاج، كل أو جزء من سجلاتي الطبية، إذا لزم الأمر لمعالجة المدفوعات خدمات الرعاية الصحية المقدمة.

• أفهم أنه كخدمة لي، سيقوم المركز بملء مطالبة تأمين مع شركة التأمين الخاصة بي ولكني مسؤول ماليا عن جميع الرسوم غير المشمولة بموجب شركة التأمين أو مدفوعات الطرف الثالث وفقا القوانين واللوائح السعودية.

إخلاء المسؤولية عن فقدان الأشياء الثمينة

• المجمع غير مسؤول عن الأشياء الثمينة المفقودة، بما في ذلك النقود والمجوهرات والنظارات والوثائق والأشياء الشخصية الأخرى.

إخلاء المسؤولية عن ]رفض العلاج/النصيحة الطبية[

• إذا قررت مغادرة المركز الطبي ضد المشورة الطبية أو إكمال العلاج المسبق، فأنا أعفي الأطباء المعالجين و المجمع من أي المسؤولية عن تصرفي.

التعليمات والارشادات العامة

• يجب الاستفادة من الخدمة خلال 30 يوم من تاريخ الشراء.

• في حالة طلب استرجاع لقيمة الخدمة التي تم شراؤها عن طريق تمارا يتم قبول طلب الاسترجاع خلال 7 أيام من تاريخ الشراء ، وخصم 10% قيمة الرسوم الإدارية.

• أتعهد بالإلتزام بالتعليمات والارشادات الصادرة من المجمع بشأن عدم التدخين داخل المجمع أو المباني والمرافق الملحقه به.

• أتعهد بالإلتزام بعدم استعمال اجهزة الهاتف الجوالة سواء في استقبال أو ارسال المكالمات أو الاتصالات الهاتفية اثناء تواجدي في الأماكن التي يحظر فيها استخدام اجهزة الهاتف الجوالة أو اجهزة الإتصال اللاسلكية بالمجمع نظراً لتداخل هذه الأجهزه الطبية والحيوية في تلك المناطق بالمجمع.

• لقد تم نصحي وإرشادي بتعليمات المجمع بخصوص ما يتعلق بالأمراض المعدية (كورونا…الخ) وأتعهد أنا المريض وعائلتي بالإلتزام بهذه التعليمات والإرشادات واي خرق لهذه التعليمات والارشادات من حق المجمع إتخاذ الإجراءات المناسبة.

• أعلم بأن الإعتداء على الممارس الصحي لفظياً أو جسدياً، جريمة يعاقب عليها القانون.

• أقر انه قد تم اخطاري بمدة الانتظار و التي قد تصل الى ساعتين.